Descripción
Es un trastorno neurocutáneo poco frecuente caracterizado por hamartomas multisistémicos que afectan mayoritariamente a la piel, cerebro, riñones, pulmones, ojos y corazón, y que se asocia a trastornos neuropsiquiátricos.
Epidemiología
La prevalencia del complejo de esclerosis tuberosa (CET) al nacimiento se ha estimado en 1/6.000.
Descripción clínica
La afectación cutánea es casi constante, comenzando como máculas hipomelanóticas en los primeros años de vida y evolucionando a angiofibromas faciales a los 3-4 años, seguidos de fibromas ungueales, placas fibrosas cefálicas y lumbares (placas de chagrín), y lesiones cutáneas en forma de ´´confeti´´ que aparecen en la infancia y la adolescencia temprana. La afectación cerebral incluye displasias corticales (tubérculos), nódulos subependimarios y/o astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA), y se observa en la mayoría de los casos. El SEGA afecta al 10-20% de los pacientes con CET, casi exclusivamente a niños y adultos jóvenes. La epilepsia de inicio temprano (crisis focales y/o espasmos infantiles) está presente en el 85% de los pacientes. Los trastornos neuropsiquiátricos asociados al CET (TAND) son discapacidad intelectual, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastornos del espectro autista (TEA), trastornos psiquiátricos y déficits neuropsicológicos, así como dificultades escolares y laborales. Los angiomiolipomas renales (AML) se desarrollan durante la infancia con un mayor riesgo de crecimiento durante la adolescencia y la edad adulta y se manifiestan con dolor, hematuria/hemorragia retroperitoneal, masas abdominales, hipertensión e insuficiencia renal. La linfangioleiomiomatosis, la hiperplasia micronodular neumocitaria multifocal y los quistes pulmonares se desarrollan durante la edad adulta y se manifiestan con disnea, neumotórax o quilotórax. Los rabdomiomas cardíacos aparecen durante el periodo fetal, rara vez son sintomáticos y tienden a disminuir de tamaño en la primera infancia. Otros rasgos adicionales son los hamartomas de la retina y del hígado, las picaduras del esmalte dental, los fibromas intraorales y las displasias esqueléticas.
Etiología
El CET se debe a mutaciones de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3), que codifican proteínas que inhiben indirectamente la vía mTOR. En exceso, mTOR provoca un aumento del crecimiento y la proliferación celular, así como una actividad desproporcionada del glutamato que conduce a una alteración de la plasticidad sináptica. La expresividad del CET es variable debido al mosaicismo y a los modificadores genéticos-epigenéticos.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico definitivo se define por la presencia de ≥ 2 rasgos principales o 1 rasgo principal y ≥ 2 rasgos menores. El posible CET se considera en presencia de 1 rasgo mayor o 2 rasgos menores. La identificación de una variante patogénica, confirma el diagnóstico independientemente de los hallazgos clínicos.
Diagnóstico diferencial
Hasta un 5% de los pacientes que se presentan con CET está afectado por poliquistosis renal autosómica dominante tipo 1 con esclerosis tuberosa, por lo que ésta condición deberá ser descartada. Otros diagnósticos diferenciales son el vitíligo, la hipomelanosis de Ito, el acné, la erupción cutánea, el mixoma cardíaco, los tumores cerebrales aislados, el enfisema pulmonar y los quistes renales.
Diagnóstico prenatal
Los rabdomiomas cardíacos, los tubérculos corticales y/o las lesiones subependimarias pueden detectarse mediante una RM o una ecografía fetal. También es posible realizar un análisis mutacional prenatal.
Consejo genético
El trastorno es autosómico dominante; sin embargo, dos tercios de los casos son el resultado de una variante patogénica de novo. En el tercio restante, el CET se hereda de uno de los progenitores y, en estos casos, se recomienda el consejo genético para informarles de que el riesgo de tener un hijo afecto es del 50% en cada embarazo.
Manejo y tratamiento
El manejo es multidisciplinar e incluye un seguimiento clínico frecuente, así como el tratamiento de la epilepsia, los tumores y el TAND. Se recomienda encarecidamente la derivación temprana a un centro especializado en epilepsia pediátrica. El tratamiento de la epilepsia incluye el uso de vigabatrina (inhibidor de la transaminasa GABA) para los espasmos infantiles y las crisis focales de aparición temprana. En el caso de los lactantes presintomáticos, se recomienda la monitorización con videoelectroencefalograma para identificar las crisis sutiles o electrográficas. En ausencia de respuesta a la vigabatrina, puede resultar útil el uso de otro fármaco anticonvulsivo, la dieta cetogénica, la estimulación del nervio vago o un inhibidor de la vía mTOR (everolimus). Es esencial la identificación temprana de los pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia. Los tumores en desarrollo requieren un seguimiento frecuente y pueden tratarse con inhibidores de mTOR o mediante cirugía.
Pronóstico
El CET es una enfermedad crónica que dura toda la vida. En la transición a la edad adulta, las crisis pueden persistir y los problemas renales y/o pulmonares pueden hacerse más frecuentes y clínicamente significativos.
Revisores expertos: Pr Alexis ARZIMANOGLOU | EpiCARE* - Pr Katarzyna KOTULSKA-JOZWIAK | EpiCARE* - Pr Rima NABBOUT | EpiCARE* - Última actualización: Diciembre 2021