Descripción
La hipomagnesemia primaria familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (FHHNC) es una de las formas de hipomagnesemia primaria familiar (FPH, consulte este término), caracterizada por la pérdida renal de magnesio (Mg) y calcio (Ca), nefrocalcinosis, insuficiencia renal y, en algunos casos, deterioro ocular grave. Se han descrito dos subtipos de FHHNC: FHHNC con afectación ocular grave (FHHNCOI) y sin afectación ocular grave (FHHN) (consulte estos términos).
Epidemiología
Hasta la fecha, se han descrito aproximadamente 200 casos en la literatura.
Descripción clínica
La edad media de aparición varía entre 1 y 8 años de edad. Los síntomas presentes más comunes son las infecciones recurrentes del tracto urinario, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, poliuria, polidipsia, enuresis, hematuria y piuria. Otras manifestaciones adicionales incluyen un retraso en el desarrollo, convulsiones, dolor abdominal, tetania muscular y, en raras ocasiones, raquitismo. Los pacientes desarrollan una enfermedad renal crónica (ERC) que progresa hasta una enfermedad renal terminal (ERT). Se han descrito dos subtipos de FHHNC: FHHNCOI y FHHN. Ambas formas comparten manifestaciones renales idénticas. La afectación ocular grave (coloboma macular, retinitis pigmentaria, nistagmo o pérdida de la visión) que ha sido descrita en FHHNCOI, contrasta con la afectación ocular leve no específica (miopía, astigmatismo, hipermetropía o estrabismo) que ha sido descrita en algunos casos de FHHN.
Etiología
La enfermedad está causada por mutaciones en los genes CLDN16 (3q28) y CLDN19 (1p34.2), que codifican para claudina 16 y claudina 19, respectivamente. Ambas proteínas se expresan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle donde interactúan para formar heteromultímeros y juegan un papel en la reabsorción paracelular de Mg y Ca. Las mutaciones inactivantes en alguno de los genes resultan en una pérdida urinaria de Mg y Ca. La afectación ocular se produce en pacientes con la mutación de CLDN19 ya que la claudina 19 se expresa en el epitelio pigmentario retinal.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se basa en la triada hipomagnesemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis. La hipocalcemia, hiperuricemia, acidosis tubular renal distal incompleta e hipocitraturia son hallazgos adicionales. Los niveles de la hormona paratiroidea están elevados antes de la aparición de la ERC y se encuentra una excreción fraccional de Mg inapropiadamente alta en orina, para el bajo nivel sérico. Las anomalías oculares se detectan con estudio de fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica (TCO). El diagnóstico se confirma mediante el estudio genético de CLDN16 y CLDN19.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de Bartter, la hipocalcemia autosómica dominante, la enfermedad de Dent, el raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria, la acidosis tubular renal distal y otras tubulopatías causantes de una nefrocalcinosis temprana (como la hiperoxaluria primaria) (consulta estos términos).
Consejo genético
La transmisión es autosómica recesiva. Debe ofrecerse consejo genético a las parejas de riesgo (cuando ambos individuos son portadores de una mutación causante de la enfermedad) informándoles de que tienen el 25% de posibilidades de tener un hijo afectado.
Manejo y tratamiento
El manejo es principalmente de soporte e incluye la administración de Mg a altas dosis y diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de Ca y la progresión de la nefrocalcinosis. Puede administrarse indometacina para aumentar la reabsorción de Ca. Deberán ofrecerse terapias dirigidas a retrasar la progresión de la ERC, así como estrategias de manejo convencional de los cálculos renales. El trasplante renal es el tratamiento óptimo para la ERT. En el caso de pacientes que sufren anomalías oculares graves, puede proponerse el implante de cristalino.
Pronóstico
La progresión a la ERT es frecuente (50% de los pacientes a los 20 años). El seguimiento de una de las cohortes descritas sugiere que los pacientes portadores de mutaciones en CLDN19 tienen un riesgo más alto de progresión a ERC que los pacientes con mutaciones en CLDN16.
Revisores expertos: Dr Rosa VARGAS-POUSSOU - Última actualización: Marzo 2014