Descripción
Es un trastorno infeccioso crónico poco frecuente en el que prácticamente todos los sistemas orgánicos pueden ser invadidos por una bacteria en forma de bastón, Tropheryma whipplei (TW).
Epidemiología
Se estima que la incidencia anual en los países de Europa Central es de 1/1.000.000, aproximadamente.
Descripción clínica
La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, aunque se diagnostica con mayor frecuencia entre los 50 y los 60 años de edad. El cuadro clínico es variable. Los siguientes síntomas son frecuentes, aunque no se observan necesariamente en todos los pacientes: pérdida de peso, poliartritis, diarrea/malabsorción, fiebre, linfadenopatía, enfermedad valvular cardíaca, endocarditis con cultivo negativo, pleuritis, enfermedad inflamatoria ocular y tenosinovitis recurrente. En algunos casos, se pueden observar manifestaciones cerebrales complejas (tales como disfunción cognitiva, oftalmoplejía y mioclonías). La poliartritis TW es típicamente palindrómica; sin embargo, también puede seguir un curso atípico.
Etiología
La TW se ha encontrado en el flujo de entrada y salida de las plantas de tratamiento de aguas residuales, pudiendo ser excretada en las heces de los portadores sanos, de los trabajadores de dichas plantas de tratamiento y de individuos que viven en condiciones higiénicas precarias. Se desconocen las circunstancias que favorecen la infección y la enfermedad, aunque se sospecha que existe una predisposición inmunológica adquirida o genética.
Métodos diagnósticos
El método diagnóstico de referencia ha sido habitualmente el reconocimiento histológico, por un patólogo experimentado, de las bacterias en forma de bastón, tanto libres como fagocitadas, en macrófagos de la mucosa duodenal empleando la tinción con ácido peryódico-SCHIFF (PAS). Sin embargo, la combinación de la tinción de PAS en una biopsia de mucosa intestinal y de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) específica para TW aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico. Para ello, se recomienda recurrir a un laboratorio certificado para PCR y para la secuenciación rutinaria del producto de amplificación de la PCR en la enfermedad de Whipple. La inmunohistoquímica puede resultar muy útil. Se debería contar con un estudio inmunohistoquímico específico. Una PCR positiva aislada en una biopsia de mucosa intestinal o en una muestra de heces no es suficiente para el diagnóstico. El diagnóstico en el tejido extraintestinal se realiza siempre mediante PCR. Una PCR positiva en el lavado broncoalveolar o de la cavidad oral puede indicar colonización por TW, aunque no necesariamente una infección. Como la mayoría de los individuos con infección del líquido cefalorraquídeo (LCR) son asintomáticos al diagnóstico, se deberá realizar una PCR en LCR de todos los pacientes antes del tratamiento antibiótico. El líquido /tejido sinovial también debería examinarse mediante PCR de detección de TW en aquellos pacientes con síntomas reumáticos, ya que la mucosa intestinal no siempre está afectada. La tinción PAS positiva en tejidos cerebrales no debe ser la única herramienta de diagnóstico en ningún caso.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome de malabsorción, la diarrea infecciosa, la linfadenitis mesentérica, la poliartritis seronegativa, el reumatismo de tejidos blandos, la endocarditis con cultivo negativo, la vasculitis, el linfoma, la enfermedad cerebrovascular, procesos de demencia, la infección por VIH, la micobacteriosis atípica, la sarcoidosis, manifestaciones cutáneas no esclarecidas, exoftalmos y muchos otros.
Manejo y tratamiento
En base al único ensayo prospectivo aleatorizado disponible, el tratamiento debe consistir en 2g de ceftriaxona/día por vía intravenosa durante 14 días, seguido de cotrimoxazol dos veces/día durante 12 meses. Se recomienda encarecidamente el examen de control del LCR a la finalización del tratamiento en pacientes con resultado positivo inicial. En la infección cerebral recurrente o resistente, es recomendable contactar con un experto en TW. El asesoramiento terapéutico experto es indispensable en aquellos pacientes que han recibido un tratamiento inmunosupresor previo al diagnóstico, incluyendo los esteroides orales, o que no manifiestan una respuesta clínica a la ceftriaxona en el plazo de pocos días. En estos casos, se debe considerar la aparición de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) en la enfermedad de Whipple. El tratamiento con agentes inmunosupresores puede resultar de vital importancia. Se recomienda la observación clínica no invasiva de por vida en los pacientes tratados de manera efectiva, ya que se pueden producir recurrencias tardías o infecciones de novo.
Pronóstico
En ausencia de tratamiento, la enfermedad es incesantemente progresiva, provocando la muerte, ya sea por debilitamiento o por la afectación del sistema nervioso central. El programa terapéutico y de seguimiento detallado anteriormente resulta efectivo en la mayoría de los casos. En pacientes con afectación cerebral avanzada o con un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), puede resultar mortal.
Revisores expertos: Pr Gerhard FEURLE - Dr Verena MOOS - Última actualización: Octubre 2019