Descripción
El síndrome de Asherman es una enfermedad ginecológica rara que se caracteriza por la presencia de sinequias (adherencias) intrauterinas que pueden ocasionar amenorrea (ausencia de períodos menstruales regulares) e infertilidad. En 1894 Heinrich Fritsch describe por primera vez la presencia de sinequias intrauterinas de tipo postraumático, en una paciente que desarrolló una amenorrea secundaria a un curetaje. Posteriormente en 1927 Bass informó de veinte casos de atresia (oclusión de una abertura natural) cervical tras abortos inducidos, pero no fue hasta 1948, cuando Joseph G. Asherman recopiló la información hasta entonces existente y acuñó el nombre con el que se conoce actualmente a la enfermedad. Asherman describió originalmente dos tipos diferentes de amenorrea secundaria, en función de su etiología (estudio de las causas de las enfermedades): la amenorrea traumática atrética, debida a estenosis del orificio cervical interno y la amenorrea debida a adherencias intrauterinas. Posteriormente ambas entidades se agruparon en una única entidad bajo el nombre de síndrome de Asherman. Suele presentarse en mayor proporción tras dilataciones y curetajes uterinos de repetición y sobre todo si se realizan durante el embarazo o si existe infección uterina en el momento en el que se realizan estas intervenciones. Las adherencias intrauterinas pueden producirse debido a cualquier factor que lleve a una destrucción de las paredes del miometrio (capa muscular de la pared del útero). Sin embargo, hay que distinguir entre factores predisponentes, siendo el principal de ellos el embarazo y factores causales, entre los que se encuentran: traumatismos uterinos, intervenciones quirúrgicas que afecten al útero, agentes físicos o químicos e infecciones uterinas por tuberculosis o esquistosomiasis. En cualquier caso, el factor más importante es el trauma uterino en el momento del parto o el puerperio. El cuadro clínico es muy variable y las manifestaciones clínicas varían con el grado de oclusión de la cavidad uterina y la severidad de las adherencias, pudiendo presentarse: esterilidad cuando la oclusión de la cavidad uterina incluye porciones proximales (más cerca de un centro, tronco o línea media) de las trompas de Falopio o cuando las adherencias impiden la nidación del huevo; las pacientes presentan con frecuencia amenorrea, oligomenorrea (disminución de la frecuencia de las menstruaciones), dismenorrea (menstruación dolorosa) y abortos repetidos. Este síndrome debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las amenorreas; se debe sospechar en aquellas pacientes que presenten una amenorrea secundaria con test de embarazo y progesterona negativos. La falta de sangrado tras un tratamiento secuencial con progesterona y estrógenos apoya el diagnóstico, que deberá confirmarse con histerosalpingografía (imagen radiográfica el útero y de las trompas de Falopio) o de forma más certera con histeroscopia (inspección visual directa del conducto cervical y de la cavidad uterina a través del histeroscopio), puesto que en esta prueba se pueden apreciar adherencias mínimas que no son aparentes en la radiografía. En caso de sospechar una infección por tuberculosis o esquistosomiasis deben recomendarse otras pruebas de laboratorio tales como cultivo de sangre menstrual o de tejido uterino obtenido mediante biopsia (operación que consiste en extirpar en el individuo vivo un fragmento de órgano o de tumor con objeto de someterlo a examen microscópico). La esquistosomiasis también puede comprobarse por la aparición de huevos en orina, heces, frotis rectal, endometrio o sangre menstrual. Las adherencias pueden obliterar total o parcialmente la cavidad endometrial, el orificio cervical interno, el canal cervical o combinaciones de estas áreas, lo que puede dar lugar a hematómetra (acumulación de sangre o líquido menstrual en la cavidad uterina), aunque en casos ocasionales. La infertilidad, una de las complicaciones más importantes de este síndrome, puede ser corregida con histeroscopia en aproximadamente el 70-80% de los casos. En cualquier caso, habrá que tener en cuenta que la cirugía histeroscópica tiene también ciertas complicaciones poco comunes tales como: sangrado, perforación del útero e infección pélvica. El tratamiento del síndrome de Asherman está indicado siempre que cause infertilidad o amenorrea. Básicamente consiste en romper las sinequias de forma quirúrgica mediante dilatación de la cavidad uterina y posterior legrado o preferentemente realizando destrucción quirúrgica de las adhesiones por vía histeroscópica. Tras la cirugía se utiliza un dispositivo intrauterino o una sonda de Foley pediátrica para impedir que se formen nuevas adherencias durante el proceso de cicatrización. En caso de detectarse infección o incluso de forma profiláctica (preventiva) para evitarla, se pueden usar antibióticos. Además se asocian estrógenos y gestágenos a dosis altas durante dos meses. Con este tratamiento el 70-80% de estas mujeres consigue llevar a término el embarazo tras el tratamiento, si bien al final del embarazo y especialmente durante el parto aparecen complicaciones en un 20% de los casos, con trabajo de parto pretérmino, placenta previa o hemorragia postparto. Se ha planteado la administración profiláctica de antibióticos tras la realización de alguna intervención quirúrgica sobre el útero, para prevenir las sinequias. Sin embargo se ha demostrado, que en la mayoría de los casos no existen factores preventivos ni predictivos eficaces en la aparición de dichas sinequias. Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Febrero-2004