Descripción
Son malformaciones venosas capilares poco frecuentes caracterizadas por densos racimos de capilares dilatados de forma irregular, que pueden ser asintomáticas o pueden causar manifestaciones neurológicas variables tales como crisis epilépticas, cefaleas inespecíficas, déficits neurológicos focales transitorios o progresivos y hemorragias cerebrales.
Epidemiología
La prevalencia global de todas las CCM (siglas en inglés) se ha estimado entre 1/ 200 y 1/ 1.000 individuos. Las CCM familiares (FCCM) representan cerca del 20% de todos los casos de CCM, y tienen una prevalencia estimada de entre 1/ 5.000 y 1/ 10.000, de modo que se considera una enfermedad poco frecuente, al contrario de lo que sucede con las CCM esporádicas, que no lo son. En familias hispanoamericanas con CCM se ha encontrado un fuerte efecto fundador.
Descripción clínica
Cerca del 60% de los pacientes con FCCM son sintomáticos. La FCCM suele debutar entre los 20 y los 30 años de edad, pero las manifestaciones clínicas se pueden producir a cualquier edad. Los síntomas incluyen crisis epilépticas (40-70%), cefaleas inespecíficas (10-30%), déficits neurológicos focales transitorios o progresivos (35-50%) y hemorragias cerebrales (41%). La mayoría de las veces, los pacientes con FCCM presentan lesiones múltiples que pueden tener desde unos milímetros a varios centímetros de tamaño. Las FCCM se producen predominantemente en el cerebro, pero también se han descrito en la médula espinal, la retina (5% de los pacientes de FCCM) y la piel.
Etiología
Hasta la fecha se han encontrado tres genes responsables del CCM familiar: KRIT1, CCM2 y PDCD10, localizados en los cromosomas 7q21.2, 7p13 y 3q26.1 respectivamente, que codifican proteínas que, entre sus diversas funciones, modulan la formación de uniones entre las células del endotelio vascular.
Métodos diagnósticos
La resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral es la técnica de elección para diagnosticar la FCCM, y debe incluir una secuencia eco de gradiente T2, que permite detectar la hemosiderina con gran sensibilidad. La RM muestra múltiples lesiones en la mayoría de los pacientes con FCCM a diferencia con casos esporádicos que presentan una única lesión. Por lo tanto, la detección de múltiples lesiones CCM sugiere la naturaleza genética de la enfermedad. En ocasiones, el cribado molecular de los genes asociados a FCCM resulta de utilidad para constatar el diagnóstico en pacientes que muestran lesiones atípicas en la RM; no obstante, en la mayoría de los casos, se utiliza para el consejo genético.
Diagnóstico diferencial
En aquellos casos que presentan lesiones hemorrágicas atípicas en la RM, el diagnóstico diferencial de FCCM incluye las metástasis hemorrágicas múltiples o la hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis.
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal es posible. Sin embargo, en la práctica, se solicitan muy pocos diagnósticos prenatales en esta enfermedad (principalmente en familias en las que varios pacientes se han visto gravemente afectados por CCM en los ganglios basales, la médula espinal o el tronco cerebral).
Consejo genético
La FCCM es una enfermedad de transmisión autosómica dominante con penetrancia incompleta. Se debe ofrecer asesoramiento genético a las familias afectadas e informarles de que la probabilidad de transmitir el gen mutado a su descendencia es del 50%. Otras consideraciones importantes al evaluar la predisposición genética a las CCM son el número de lesiones en el escáner cerebral por RNM, los antecedentes familiares de CCM, las características clínicas y la edad al inicio.
Manejo y tratamiento
Se recomienda realizar revisiones periódicas, generalmente mediante RM, una vez diagnosticada la enfermedad, ya que con el tiempo pueden aparecer nuevas lesiones asintomáticas. Los controles con RM pueden espaciarse a cada 5 años en ausencia de síntomas intercurrentes. El tratamiento de las crisis epilépticas y de las cefaleas es sintomático. Las lesiones que causan crisis incapacitantes o déficits neurológicos focales y/o hemorragias cerebrales requieren de una escisión quirúrgica siempre que sea posible. El ácido acetilsalicílico, la heparina y la warfarina pueden incrementar el riesgo de hemorragia.
Pronóstico
La FCCM es una enfermedad progresiva con una estrecha correlación entre la edad del paciente y el número de lesiones. La tasa de episodios hemorrágicos se estima entre el 2- 5% por lesión por año. El resultado funcional está condicionado principalmente por la localización de las lesiones, con un peor pronóstico asociado a las lesiones del tronco encefálico y los ganglios basales. Los datos disponibles sugieren que, en la mayoría de los pacientes, el pronóstico a largo plazo es bastante favorable, con preservación de la autonomía en el 80% de los casos.
Revisores expertos: Pr Elisabeth TOURNIER-LASSERVE - Última actualización: Agosto 2019