Descripción
El insomnio familiar fatal, es una enfermedad hereditaria extremadamente rara que pertenece al grupo de enfermedades conocidas como encefalopatías espongiformes transmisibles y se caracteriza por producir una degeneración del sistema nervioso que se manifiesta por una alteración severa del ritmo circadiano (ritmo sueño-vigilia), acompañado de ataxia (carencia de la coordinación de movimientos musculares) de severidad progresiva, trastornos vegetativos, fundamentalmente hipertermia y sudoración y endocrinológicos; el insomnio intratable, deteriora progresivamente la salud de aquel que la padece hasta provocarle la muerte. Las encefalopatías espongiformes transmisibles son enfermedades que afectan tanto a hombres como a animales. El término espongiformes se refiere al aspecto característico de los cerebros infectados, que se llenan de orificios o agujeros hasta que se asemejan a esponjas bajo un microscopio. La enfermedad de Creutzfeldt Jakob es la más común de las encefalopatías espongiformes transmisibles humanas conocidas, entre las que figuran el Kuru, identificado en personas de una tribu aislada de Papua Nueva Guinea y ya casi ha desaparecido, el Insomnio familiar fatal y la enfermedad de Gerstmann Straussler Scheinker, estas dos últimas son enfermedades hereditarias sumamente raras, que se encuentran sólo en unas cuantas familias de todo el mundo. Existen encefalopatías espongiformes transmisibles en tipos específicos de animales, como son la encefalopatía espongiforme bovina, que se encuentra en las vacas y se llama a menudo enfermedad de las "vacas locas"; el scrapie, que afecta a las ovejas y la encefalopatía del visón. Enfermedades similares se han descrito también en alces, ciervos y animales exóticos de los zoológicos. Si bien las encefalopatías espongiformes transmisibles, se consideraban encefalitis de origen viral por virus lentos, en la actualidad la literatura científica mantiene que están ocasionadas no por organismos conocidos tales como los virus y las bacterias, sino por un tipo de proteína llamado prión (sustancias de naturaleza proteica, que diferen de los virus y las bacterias en una serie de características: son difíciles de matar, no parecen contener ninguna información genética en forma de ácidos nucleicos, ADN o ARN y tiene generalmente un largo período de incubación antes de que aparezcan los síntomas). En algunos casos, el periodo de incubación puede ser de hasta 40 años. Los priones se encuentran en condiciones normales en las células del organismo en una forma inocua, pero también pueden presentarse en una forma infecciosa y es entonces cuando ocasionan la enfermedad. Ambas formas de proteínas priónicas son muy similares, por los que los priones normales de una persona cambian espontáneamente a la forma infecciosa de la proteína y, luego, en una reacción en cadena se alteran los priones de otras células. Una vez que aparecen, las proteínas anormales de los priones se unen y forman fibras o acumulaciones llamadas placas, que son visibles con microscopios potentes y que pueden comenzar a acumularse años antes de que empiecen a aparecer los síntomas de la enfermedad. No está claro que papel desempeñan las proteínas anormales de los priones ni en la aparición de la enfermedad ni en el desarrollo de sus manifestaciones clínicas. El insomnio familiar fatal fue descrito por primera vez en el año 1986, por Lugaresi en una familia italiana, de la región del Véneto. Afecta a ambos sexos y suele aparecer en la edad adulta aunque se han descrito casos de aparición infantil y juvenil. Hasta la fecha hay identificadas en nuestro país unas veinte familias afectadas, procediendo muchas de ellas del país vasco. La manifestación principal es el insomnio progresivo e intratable, el paciente es incapaz de conciliar el sueño, aunque quiere hacerlo, cierra los ojos e intenta adormecerse, las alucinaciones y las crisis respiratorias le devuelven a un estado de vigilia. Las funciones cognitivas se van alterando irreversiblemente, con trastornos en la atención y la memoria, depresión y alteraciones de la conducta por lo que en épocas pasadas estos pacientes eran considerados dementes. Se acompaña de un trastorno del sistema nervioso autónomo (parte del sistema nervioso responsable del control de una gran parte de funciones involuntarias y vitales para el organismo, tales como el control del ritmo cardíaco, la presión arterial, la sudoración y el control de los esfínteres) con hipertermia, sudoración, miosis (estrechamiento permanente con inmovilidad más o menos completa de la pupila, a consecuencia de un trastorno de la inervación del iris) y trastornos de los esfínteres. De forma progresiva van apareciendo alteraciones neuromusculares tales como hipotonía (tono anormalmente disminuido del músculo), debilidad y atrofia (disminución de volumen y peso de un órgano) de las extremidades, hiperreflexia (reacciones reflejas anormalmente elevadas), espasticidad (contracciones involuntarias persistentes de un músculo), alteraciones en los movimientos de grado variable: temblores, disartria (dificultad para articular palabras) y actividad muscular involuntaria, fundamentalmente mioclonías (contracciones musculares bruscas, breves e involuntarias, semejantes a las de un choque eléctrico, que afectan a músculos o grupos de músculos) y atetosis (trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos de torsión lentos e involuntarios de las extremidades). También presentan alteraciones visuales que pueden llegar a ceguera completa. Los alteraciones endocrinológicas se deben a la pérdida del ritmo circadiano en la secreción de ciertas hormonas como melanina, prolactina y hormona el crecimiento, disminución de la secreción de ACTH y aumento de la secreción de cortisol. El cuadro evoluciona progresivamente de forma devastadora, con deterioro del estado general y ponderal severos. Finalmente suele entrar en coma, falleciendo, a consecuencia de infecciones pulmonares de repetición, por lo general en un periodo de dos años, desde el comienzo de las primeras manifestaciones. Existen algunos casos, por lo general de evolución breve, en los cuales la muerte sobreviene de forma súbita, en la fase de vigilia sin que los pacientes entren en fase comatosa. En la actualidad, existen pruebas de orientación diagnósticas, que incluyen análisis del líquido cefalorraquídeo (líquido que protege y circula a través de ciertas estructuras cerebrales y de la médula espinal) para descartar causas más comunes de demencia y detectar un marcador de proteína que indica degeneración neuronal; electroencefalograma para registrar el patrón eléctrico peculiar del cerebro y polisomnografía de 24 horas que permite comprobar la reducción o ausencia de patrones de sueño fisiológico. El escáner, la resonancia magnética nuclear y la tomografía por emisión de positrones ponen de relieve patrones característicos de degeneración cerebral talámicos, que pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad. Sin embargo, la única forma de confirmar el diagnóstico de sospecha clínico es mediante biopsia (operación que consiste en extirpar en el individuo vivo un fragmento de órgano o de tumor con objeto de someterlo a examen microscópico) o autopsia cerebral. Esta pone de manifiesto una pérdida de la práctica totalidad de las neuronas y gliosis (proliferación de la red neurológica) a nivel de los núcleos talámicos dorsomedial y ventral anterior, de la corteza cerebral y las olivas inferiores; la lesión anatomopatológica progresa desde el tálamo hacia la corteza cerebral, a diferencia de lo que sucede en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob en la que la progresión de la lesión va de las estructuras corticales al tálamo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros trastornos neurológicos progresivos tales como el Alzheimer o la enfermedad de Huntington. Sin embargo, la enfermedad ocasiona cambios característicos en el tejido cerebral que pueden verse en la autopsia, especialmente a nivel de los núcleos del tálamo. También tiende a ocasionar un deterioro más rápido de las capacidades de una persona que la enfermedad de Alzheimer o la mayoría de los demás tipos de demencia. Estudios recientes han permitido identificar proteína priónica en tejido cerebral procedente de pacientes ya fallecidos, que habían sido diagnosticados de demencia talámica, por lo que la tendencia actual es a considerar ambas enfermedades, la demencia talámica y el insomnio familiar fatal como una misma entidad. No existe actualmente un tratamiento que pueda curar o controlar la enfermedad, aunque de modo sintomático se han empleado diversos fármacos útiles en el control de procesos psiquiátricos. Hasta el momento no se tiene evidencia de trasmisión de la enfermedad a partir del contacto con tejidos de animales o personas infectadas. Se hereda como un rasgo genético autosómico dominante, habiéndose identificado la mutación de la proteina priónica responsable en el brazo corto del cromosoma 20 (20pter-p12). Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003