Descripción
Es una enfermedad metabólica hereditaria multisistémica y poco frecuente que se caracteriza clínicamente por un espectro variable de gravedad, que incluye principalmente retraso psicomotor, miopatía y disfunción hepática. En la mayoría de pacientes, la enfermedad debuta en la infancia, aunque puede aparecer en el útero o en la edad adulta. La hipermetioninemia es frecuente, pero a menudo está ausente en el periodo de lactancia. La creatinquinasa está elevada en la mayoría de los pacientes.
Epidemiología
Hasta la fecha se han descrito 15 casos de deficiencia de S-adenosilhomocisteína hidrolasa (SAHH), aproximadamente.
Descripción clínica
La enfermedad suele debutar en la infancia, aunque puede aparecer en el útero o en la edad adulta. En el lactante, el cuadro clínico suele consistir en retraso del desarrollo e hipotonía debido a una miopatía con niveles plasmáticos de creatinquinasa (CK) notablemente elevados y, de forma más variable, con hipomielinización cerebral, anomalías de la coagulación y hepatopatía. Son frecuentes la microcefalia, el estrabismo y los trastornos de conducta. Los casos graves pueden presentarse en el útero con hidrops fetal, anomalías cerebrales congénitas (hipoplasia pontocerebelosa, hipoplasia del cuerpo calloso), insuficiencia hepática sintética, insuficiencia respiratoria por debilidad muscular grave y fallecimiento en la primera infancia. Los hallazgos bioquímicos específicos incluyen un marcado aumento de S-adenosilhomocisteína (AdoHyc) y de S-adenosilmetionina (AdoMet) en plasma, en combinación con niveles de homocisteína total (Hcyt) normal o casi normal, e hipermetioninemia que no siempre está presente, especialmente en la primera infancia. Aunque la enfermedad suele ser grave, con un pronóstico de desarrollo desfavorable, el fenotipo puede variar de leve a asintomático (un caso descrito). El fenotipo más leve incluye un debut más tardío de la enfermedad y una debilidad y retraso del desarrollo más leves. Se ha descrito el desarrollo de un carcinoma hepatocelular en un paciente y su posible presencia en otro.
Etiología
La enfermedad se debe a mutaciones en el gen que codifica la S-adenosilhomocisteína hidrolasa, AHCY (20q11.22), una enzima que participa en el metabolismo de la metionina.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con cualquier combinación de los síntomas clínicos y en todos los pacientes con hipermetioninemia inexplicable. Un notable incremento de AdoMet y AdoHcy, en combinación con una Hcyt normal o casi normal, son características de la enfermedad, por lo que deberá cuantificarse los niveles plasmáticos de AdoMet y AdoHcy ante la sospecha clínica de la enfermedad. Dada la escasa disponibilidad de estos ensayos bioquímicos, el análisis genético podría ser una mejor opción. Este último, así como el ensayo enzimático de AdoHcy hidrolasa, permite confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Basándose en la presentación clínica multiorgánica, la deficiencia de SAHH tiene un diagnóstico diferencial muy amplio, destacando las miopatías crónicas, las distrofias musculares, el síndrome hipotónico del recién nacido y el grupo de hipermetioninemias persistentes aisladas.
Diagnóstico prenatal
Las pruebas prenatales son posibles si la mutación genética ha sido previamente identificada en un miembro de la familia.
Consejo genético
El patrón de herencia es autosómico recesivo. Cuando ambos progenitores son portadores no afectos, el riesgo de transmisión a la descendencia es del 25%. La gravedad de la enfermedad es variable entre las distintas familias. También se ha descrito la variabilidad intrafamiliar.
Manejo y tratamiento
Aunque hay escasas evidencias que apoyen estrategias de tratamiento específicas, el consenso actual consiste en la restricción de metionina en la dieta (con suplementación de mezclas de aminoácidos sin metionina), que logra disminuir e incluso normalizar la AdoMet y la AdoHcy en plasma. El estrecho seguimiento clínico y bioquímico posterior es obligado. Los suplementos de fosfatidilcolina, creatina y cisteína pueden resultar beneficiosos. El trasplante hepático ha dado lugar a una mejora clínica y bioquímica en un único caso.
Pronóstico
El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y oscila entre el fallecimiento en el periodo neonatal y la supervivencia hasta la edad adulta y, posiblemente, una vida normal. Los resultados funcionales de los pacientes supervivientes son con frecuencia graves, siendo el impacto más común la afectación del desarrollo neurológico y de la movilidad. En la mayoría de los pacientes no hay un seguimiento a largo plazo, por lo que no es posible proporcionar un pronóstico exacto y preciso. Aunque el tratamiento dietético es prometedor en algunos casos, no es eficaz en todos (mejora los parámetros metabólicos pero no el pronóstico funcional). La evidencia sobre el injerto de hígado es limitada.
Revisores expertos: Pr Ivo BARIC - Última actualización: Enero 2021