Descripción
Es una enfermedad de almacenamiento lisosomal poco frecuente caracterizada por displasia espondiloepifisometafisaria de leve a grave que se manifiesta con talla baja desproporcionada (cuello y tronco cortos), laxitud articular, (pectus carinatum, (genu valgum, marcha anómala, estenosis traqueal, anomalías de la columna vertebral (cifosis y escoliosis), alteración respiratoria y valvulopatías.
Descripción clínica
Clínicamente, las dos formas de MPS, IVA y IVB, tienen manifestaciones esqueléticas similares; sin embargo, la MPS IVA presenta un fenotipo más grave. Por lo general, la MPS IVA se diagnostica durante el segundo año de vida. Las deformidades progresivas del esqueleto y de las articulaciones conducen a alteraciones de la marcha y de las actividades diarias, e incluyen platispondilia, cifosis, escoliosis, pectus carinatum, (genu valgum, deformidades de los huesos largos e hiperlaxitud articular (cuello, manos, dedos, caderas, rodillas). El arresto rápidamente progresivo del crecimiento, con detención alrededor de los 3-5 años de edad en casos graves, deriva en talla baja. Las posibles complicaciones nerviosas son secundarias a las deformidades esqueléticas. Entre los 2 a los 5 años de edad, la hipoplasia de la apófisis odontoides acompañada de hiperlaxitud articular conduce a inestabilidad a nivel de las dos primeras vértebras cervicales, con riesgo de compresión medular. La dismorfia facial incluye frente prominente, mandíbula grande y cuello corto. La insuficiencia respiratoria, con importante restricción de la capacidad pulmonar, susceptibilidad a neumonía y obstrucción/ estenosis traqueal, se manifiesta habitualmente como apnea del sueño, cor pulmonale, o complicaciones anestésicas potencialmente mortales. Las manifestaciones extraesqueléticas incluyen hepatomegalia, valvulopatías, hipoacusia, opacidad de la córnea e hipoplasia dental. La capacidad intelectual es normal. Los pacientes suelen tener poca resistencia, fatiga debilitante y dolor. Muchos pacientes pasan a depender de una silla de ruedas en la segunda década de vida.
Etiología
La disfunción y la displasia son el resultado del acúmulo de glicosaminoglicanos (GAG) en todo el cuerpo. La MPS IVA se debe a la deficiencia de la enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfato sulfatasa (GALNS, 16q24.3) necesaria para la degradación del queratán sulfato (KS) y del condroitín-6-sulfato. La MPS IVB se debe a la deficiencia de beta-galactosidasa (GLB1, 3p22.3) necesaria para la degradación del KS.
Métodos diagnósticos
El estudio preliminar puede incluir análisis de GAG en orina; sin embargo, hay una superposición de los niveles de GAG urinario total entre los pacientes con MPS IV y los controles de la misma edad. Por tanto, se debe realizar mediciones de KS en orina y en sangre. El diagnóstico definitivo se establece mediante la demostración de una deficiencia enzimática en plasma, suero, leucocitos o fibroblastos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la MPS I, II, VI y VII, la displasia espondiloepifisaria, la enfermedad de Legg-Calve-Perthes y, para la MPS IVB, la gangliosidosis GM1 tipo 3.
Diagnóstico prenatal
En aquellos casos en los que la mutación genética ha sido previamente identificada en un familiar, es posible realizar el diagnóstico prenatal mediante análisis molecular o mediciones de enzimas en trofoblastos o amniocitos.
Consejo genético
El patrón de herencia es autosómico recesivo en ambas formas y se debe ofrecer consejo genético a las familias afectas. El riesgo de transmisión de la enfermedad es del 25% cuando ambos progenitores son portadores no afectos.
Manejo y tratamiento
El tratamiento es sintomático (prótesis, cirugía, consolidación del cuello por fusión vertebral, reconstrucción vascular traqueal por obstrucción traqueal casi fatal, ayudas para caminar o silla de ruedas). La evaluación no invasiva de la obstrucción de las vías respiratorias en una etapa temprana es fundamental. La anestesia general puede ser problemática debido a las dificultades de intubación. Por lo general, se requieren imágenes de la columna cervical. Las opciones terapéuticas incluyen el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y la terapia de reemplazo enzimático (TRE), que logran la restitución parcial del fenotipo clínico, pero no se ha descrito que mejoren las manifestaciones esqueléticas. La TRE con elosulfasa alfa está aprobada para la MPS IVA y puede asociarse con una mayor resistencia y función pulmonar, y una menor excreción urinaria de KS. El TPH se ha utilizado en más de 30 pacientes con MPS IVA; sin embargo, se requieren más estudios para evaluar la eficacia terapéutica. En la MPS IVB, el manejo y el tratamiento sigue siendo quirúrgico y de apoyo.
Pronóstico
Las causas comunes de mortalidad son el compromiso de las vías respiratorias y la enfermedad cardíaca. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y de la calidad de la atención. Sin tratamiento, los pacientes con MPS IVA no suelen sobrevivir más allá de la tercera década de vida; con tratamiento adecuado, los pacientes pueden sobrevivir después de los 50 años e incluso de los 70 años.