Descripción
Definición de la enfermedad
Es un grupo de insuficiencias suprarrenales primarias caracterizado clínicamente por hiperpigmentación neonatal, hipoglucemia, fallo de medro e infecciones recurrentes, y bioquímicamente por deficiencia de glucocorticoides sin déficit de mineralocorticoides.
Resumen
Epidemiología
La prevalencia exacta es desconocida. En Irlanda se ha descrito una prevalencia aproximada de 1 / 200.000, pero es probable que este dato presente un sesgo por la alta prevalencia de la enfermedad en la subpoblación de nómadas irlandeses.
Descripción clínica
Habitualmente la enfermedad se presenta en la lactancia o en la infancia temprana con hiperpigmentación de la piel y encías (presente al nacimiento o con desarrollo posterior), crisis hipoglucémicas y fallo de medro. Las infecciones recurrentes también son un hallazgo común, pudiendo ser el signo de presentación en la infancia tardía. La debilidad, fatiga, pérdida de peso, anorexia, vómitos, dolor abdominal o en flancos, estreñimiento y diarrea son síntomas adicionales observados en algunos pacientes debido a la hipocortisolemia. Las crisis hipoglucémicas provocan convulsiones que pueden conducir al coma o la muerte en ausencia de tratamiento. La hipoglucemia recurrente puede dar lugar a secuelas neurológicas (es decir, trastornos del aprendizaje, discapacidad intelectual y, con frecuencia, grave daño neuronal conducente a importantes defectos sensitivos y motores, tales como la tetraplejia). En algunos pacientes, típicamente aquellos con defectos en el gen MC2R, se ha descrito talla alta. Los defectos en MRAP se asocian a una enfermedad más grave y una edad de inicio más temprana, mientras que en los pacientes con defectos en el gen MCM4 presentan un fenotipo más leve (FGD, variante Nómadas Irlandeses).
Etiología
La enfermedad está causada, en la mayoría de los casos, por defectos en el receptor de la adrenocorticotropina (ACTH) o en su vía de señalización, que resulta en una incapacidad de las células de la zona fascicular de la corteza suprarrenal para responder adecuadamente a la hormona adrenocorticotrófica (ACTH), con insuficiencia de glucocorticoides. Con frecuencia, estos defectos están causados por mutaciones en MC2R (18p11.2) y MRAP (21q22.1), representando el 25% y 20% del los casos, respectivamente. Otros genes en los que se han descrito mutaciones en pacientes incluyen MCM4 (8q12-q13), probablemente, exclusiva de la población de Nómadas Irlandeses; NNT (5p12), representando alrededor del 15% de los casos; y TXNRD2 (22q11.21). Ciertas mutaciones parcialmente inactivantes de los genes STAR (8p11.2) o CYP11A1 (15q23-q24) pueden causar un fenotipo análogo al de la enfermedad.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico está basado en hallazgos clínicos y moleculares. Los afectados presentan niveles elevados de ACTH en plasma y niveles reducidos de cortisol sérico matutino, sin respuesta a la estimulación exógena por ACTH. La función mineralocorticoide es normal. Las pruebas genéticas moleculares que revelan una mutación en uno de los genes causantes de la enfermedad confirman su diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Addison (por lo general, de origen autoinmune), en cuyo caso existe también deficiencia de mineralocorticoides. Otro diagnóstico diferencial incluye el síndrome triple A, la hiperplasia suprarrenal congénita y otras causas adquiridas de insuficiencia suprarrenal primaria.
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal es posible en familias con una mutación conocida causante de la enfermedad, aunque se realiza en muy raras ocasiones.
Consejo genético
El asesoramiento genético debe tener en cuenta que la enfermedad se hereda con un patrón autosómico recesivo.
Manejo y tratamiento
El tratamiento consiste en la suplementación de forma crónica con hidrocortisona oral. Una dosis de 10-12 mg/m2/día (por lo general dividida en tres tomas) normaliza el nivel de cortisol y reduce el nivel de ACTH, aunque no lo suele normalizar. En situaciones de estrés, tales como intervenciones quirúrgicas o enfermedades intercurrentes, es necesario ajustar al alza la dosis. Los pacientes deben disponer de hidrocortisona inyectable disponible para emergencias y llevar una pulsera o tarjeta de alerta médica. Ante una crisis de hipoglucemia, el tratamiento rápido y adecuado resulta crucial.
Pronóstico
El pronóstico es favorable en aquellos pacientes diagnosticados y tratados de forma temprana. En ausencia de tratamiento la enfermedad presenta una elevada morbilidad (secuelas neurológicas) y mortalidad.
Revisores expertos: Pr Adrian CLARK - Última actualización: Abril 2015