Descripción
La distonía sensible a dopa autosómica recesiva (DYT5b) es un trastorno neurometabólico muy raro que se caracteriza por un espectro de síntomas que van desde los observados en la distonía sensible a dopa (DRD; ver este término) hasta la encefalopatía infantil progresiva.
La prevalencia europea estimada de la DRD oscila entre 1/1.000.000 y 1/200.000. La DYT5b es mucho menos frecuente que la DRD autosómica dominante (DYT5a; ver este término); hasta la fecha se ha descrito menos de 50 casos en todo el mundo.
La enfermedad se presenta en la infancia (muy frecuentemente durante el primer año de vida) con un síndrome rígido-hipocinético progresivo y distonía generalizada, sacudidas involuntarias, temblores posturales o problemas para andar que pueden fluctuar a lo largo del día y presentan una respuesta buena o excelente a la levodopa (L-dopa) en la mayoría de los casos (más del 80 %). En algunos casos puede existir movimiento rotatorio de los ojos, déficit intelectual no progresivo leve o ambas cosas. Con menos frecuencia se puede presentar un fenotipo más grave de encefalopatía compleja antes de los seis meses de edad, con una acusada hipocinesia e hipotonía troncal progresiva, combinado con distonía focal o generalizada, en ocasiones con crisis distónicas durante varios días y movimientos involuntarios (a menudo excesivos) como mioclonía y temblor sin fluctuaciones diurnas. Son frecuentes los trastornos neurovegetativos como la salivación y el sudor excesivos, el letargo, el estreñimiento, la mala alimentación y la ´´fiebre de origen desconocido´´. También son habituales el déficit intelectual, el retraso en el desarrollo motor, la ptosis bilateral y las crisis oculógiras.
La DYT5b está causada por mutaciones en el gen tirosina-hidroxilasa, TH (11p15.5) que codifica la tirosina-hidroxilasa, el enzima responsable de catalizar la conversión de L-tirosina en L-dopa, el precursor de la dopamina. Para las dos mutaciones de cambio de sentido más comunes (c.698G>A y c.707T>C) y para las mutaciones de parada en individuos heterozigóticos no se ha observado correlación entre genotipo y fenotipo, pero las mutaciones en la región del promotor parecen estar asociadas a un fenotipo más leve.
El diagnóstico se basa en datos clínicos y en la mejoría de los síntomas con la administración de L-dopa oral. La detección de mutaciones homozigóticas en TH confirma el diagnóstico. En pacientes con DYT5b se ha encontrado concentraciones bajas del metabolito de la dopamina ácido homovanílico (HVA), de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y de 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG) en el líquido cefalorraquídeo. La concentración de HVA y la relación HVA/5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo parecen estar relacionadas con la edad de aparición y con la gravedad del fenotipo.
Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen diferentes formas de DRD (como la DRD autosómica dominante), distonía de torsión de inicio precoz, distonía mioclónica (ver estos términos) y otros tipos de parkinsonismo de aparición temprana. También se puede confundir con la parálisis cerebral o con la paraplejía espástica. Entre los diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta para los fenotipos más graves, similares a una encefalopatía, se encuentran el síndrome epiléptico por infección febril, la lesión cerebral isquémica e hipóxica neonatal (ver estos términos), otras deficiencias enzimáticas relacionadas con la tetrahidrobiopterina (BH4) y trastornos mitocondriales.
El diagnóstico prenatal es posible en familias con una mutación conocida en TH .
La DYT5b se transmite por herencia autosómica recesiva. El asesoramiento genético es posible y está recomendado.
El tratamiento de elección es L-dopa en combinación con carbidopa. El fenotipo menos grave presenta normalmente una respuesta positiva significativa y rápida, pero los pacientes con el fenotipo más grave con frecuencia muestran hipersensibilidad a la L-dopa, sin mejoría o con mejoría moderada incluso tras un tratamiento prolongado y un ajuste cuidadoso de la dosis, y son más propensos a los efectos secundarios. Conviene monitorizar la dosis para evitar los efectos secundarios y ajustarla cuando sea necesario. De manera alternativa, se podría administrar inhibidores de la degradación de la dopamina, como la selegilina, o añadirse a la L-dopa, pero raramente se usan en la práctica clínica.
El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad, de si los pacientes han recibido tratamiento y, en su caso, cuándo