Descripción
Es una forma de miopatía inflamatoria idiopática poco frecuente caracterizada por debilidad muscular proximal, simétrica, aguda o subaguda y grave, por lo general asociada a anticuerpos musculares específicos (anti-HMGCR o anti-SRP). Los hallazgos histopatológicos incluyen necrosis y regeneración de los miocitos sin una inflamación significativa y con depósitos de C5b-9 en las miofibras no necróticas.
Epidemiología
La incidencia anual de la miopatía inflamatoria idiopática oscila entre 1,16 y 19/millón, mientras que la prevalencia es de 2,4-33,8/100.000 habitantes. Aunque la prevalencia y la incidencia anual son desconocidas, la miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) representa aproximadamente un 10% de las miopatías inflamatorias idiopáticas.
Descripción clínica
La edad de inicio de la enfermedad varía típicamente entre los 30 y los 70 años de edad, aunque también puede debutar al comienzo de la edad pediátrica. La principal característica de presentación de la MNIM es una miopatía proximal simétrica subaguda grave con niveles muy elevados de creatina cinasa (). El síntoma clínico principal es la debilidad de las extremidades superiores e inferiores, resultando en dificultad para levantarse desde una posición sentada, subir escaleras o levantar objetos. Los músculos respiratorios, faríngeos y los flexores del cuello, también pueden estar afectados. Otras manifestaciones adicionales descritas incluyen cansancio, pérdida de peso, disfagia y disnea. También se ha descrito enfermedad pulmonar intersticial y afectación cardíaca (especialmente en pacientes con anticuerpos anti-SRP).
Etiología
Se cree que la enfermedad está asociada a una respuesta inmunitaria probablemente desencadenada por fármacos (estatinas), infecciones virales o cáncer. Los mecanismos fisiopatológicos no han sido completamente dilucidados. En pacientes adultos con autoanticuerpos anti-HMGCR, se ha identificado un perfil genético específico (alelo HLA-DRB1*11:01). La producción de autoanticuerpos es una característica principal de la enfermedad. Varios estudios apuntan hacia un papel patogénico de estos autoanticuerpos, posiblemente a través de la activación del sistema del complemento.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico con presencia de autoanticuerpos (anti-SRP o anti-HMGCR) y/o en la biopsia muscular que muestra infiltrados inflamatorios mínimos o ausentes y una importante necrosis muscular, a diferencia de otras miopatías inflamatorias. La electromiografía (EMG) muestra hallazgos miopáticos. Los niveles de creatina cinasa (suelen estar 10 veces más elevados de lo habitual en el momento del inicio de la debilidad muscular. La imagen por resonancia magnética (IRM) puede mostrar edema muscular difuso o distribuido en parches y un daño similar al reemplazo muscular por tejido graso. Los autoanticuerpos anti-SRP y anti-HMGCR se asocian con frecuencia a este trastorno. En la actualidad, la MNIM seronegativa representa el 20-30% de los casos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras miopatías inflamatorias. En niños, la forma progresiva de la enfermedad puede simular la distrofia muscular.
Manejo y tratamiento
El tratamiento de la causa subyacente, si se conoce, es esencial (retirada del tratamiento con estatinas o una neoplasia maligna). Los pacientes con MNIM responden bien a la terapia inmunosupresora combinada a largo plazo, que comienza con corticoides a dosis elevadas. La estrategia terapéutica se basa en una terapia de inducción que combina altas dosis elevadas de corticoides y de otros agentes inmunosupresores (metotrexato, rituximab o inmunoglobulinas intravenosas (IgIV)), seguida de una terapia de mantenimiento con la dosis más baja tolerada de corticoides y del agente inmunosupresor. La terapia de mantenimiento debe administrarse durante al menos 2 años en los que la enfermedad esté bien controlada. Se recomienda realizar ejercicio para mejorar la fuerza muscular. La respuesta al tratamiento debe evaluarse clínicamente, en base a la fuerza muscular, y biológicamente, analizando los niveles de creatina cinasa.
Pronóstico
La MNIM es la miopatía inflamatoria idiopática más grave en términos de daño muscular, y las recaídas son frecuentes. El inicio de la enfermedad a edades tempranas es un factor pronóstico adverso para la recuperación de la fuerza muscular. Existe un mayor riesgo de cáncer en pacientes con MNIM seronegativo y, en menor medida, en pacientes con MNIM con anti-HMGCR.
Revisores expertos: Dr Céline ANQUETIL - Pr Olivier BENVENISTE - Última actualización: Febrero 2021