Descripción
Es una encefalopatía epiléptica poco frecuente, potencialmente mortal, caracterizada por la aparición explosiva de crisis tónico-clónicas recurrentes, multifocales y bilaterales, desencadenadas por una enfermedad febril inespecífica. El síndrome se desarrolla sin una causa estructural, tóxica o metabólica aguda clara, en un paciente sin epilepsia previa. El FIRES es un subgrupo del estado epiléptico refractario de nueva aparición (NORSE), y requiere de una infección febril precedente como característica obligada.
Epidemiología
En Alemania, se ha estimado que la prevalencia en niños y adolescentes es de 1/100.000 mientras que la la incidencia anual es de 1/1.000.000. En adultos, la prevalencia y la incidencia son desconocidas. Entre los casos pediátricos hay un predominio masculino, mientras que las mujeres parecen resultar más frecuentemente afectadas en la edad adulta. No se ha descrito casos familiares.
Descripción clínica
El síndrome epiléptico por infección febril asociada (FIRES) es más frecuente en niños en edad escolar. Habitualmente, un individuo previamente sano se presenta con un inicio repentino de crisis tónico-clónicas recurrentes multifocales y bilaterales tras una enfermedad febril inespecífica. Se desarrolla un estado epiléptico refractario y, por lo general, super refractario. La fase aguda puede durar semanas o meses seguida de una fase crónica, sin periodo de latencia, caracterizada por epilepsia focal refractaria a menudo asociada a graves alteraciones de la memoria, la cognición y la conducta. La discapacidad motora es infrecuente.
Etiología
La etiología no es del todo conocida. Lo más probable es que el FIRES sea una encefalopatía epiléptica mediada por el sistema inmunológico, con un círculo vicioso de inflamación e hiperexcitabilidad. Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la escasa respuesta a las terapias inmunológicas apuntan al sistema inmunitario innato y a los mecanismos autoinflamatorios más que a los autoinmunes. Las variantes de los genes conocidos de la epilepsia no parecen predisponer al FIRES.
Métodos diagnósticos
Es necesario un estudio exhaustivo para excluir otras enfermedades tratables. La resonancia magnética inicial es normal o muestra anomalías en la señal del lóbulo temporal. La atrofia cerebral difusa y los cambios en el lóbulo temporal mesial son comunes en la fase crónica. El análisis del LCR muestra valores normales o una leve pleocitosis, pero sin presencia de patógenos y, por lo general, sin bandas oligoclonales ni anticuerpos neuronales. Las investigaciones metabólicas dan resultados negativos. Los estudios genéticos permiten excluir las epilepsias genéticas tales como las asociadas al gen POLG. La monitorización de las crisis y la profundidad anestésica requieren de un electroencefalograma continuo (EEGc). En algunos pacientes se registran complejos beta-delta que se asemejan a un cepillo delta extremo en la fase inicial.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye, entre otros, encefalitis infecciosas o autoinmunes (como encefalitis anti-NMDAR y otras encefalitis relacionadas con anticuerpos antineuronales, encefalomielitis aguda diseminada), angeitis primaria del sistema nervioso central, encefalopatía necrotizante aguda, otras encefalopatías inducidas por infecciones, enfermedades metabólicas (como trastornos mitocondriales, citrulinemia, trastornos del metabolismo de la tiamina) y epilepsias genéticas (como el síndrome de Dravet o la epilepsia PCDH19).
Manejo y tratamiento
Durante la fase aguda, el seguimiento en cuidados intensivos es obligado. Los fármacos anticonvulsivos suelen resultar ineficaces. Las benzodiacepinas a dosis elevadas pueden tener una eficacia transitoria. Por lo general, es necesario administrar anestesia general junto con barbitúricos (asociados a burst-suppression) para detener las crisis, incluso si el burst-suppression se puede asociar a un peor pronóstico cognitivo. La recurrencia es común al despertar, lo que hace necesario repetir la anestesia. La terapia inmunológica suele ser ineficaz, pero la anakinra o el tocilizumab han mostrado una elevada eficacia en algunos casos. Hasta la fecha, la dieta cetogénica parece haber demostrado ser la más beneficiosa, especialmente si se inicia pronto, aunque no existen ensayos controlados. La ketamina, los anestésicos inhalados, el cannabidiol, la hipotermia y la neuroestimulación han mostrado una eficacia transitoria en unos pocos casos.
Pronóstico
El FIRES presenta un mal pronóstico, con un riesgo elevado de epilepsia crónica farmacorresistente y una importante afectación cognitiva, aunque unos pocos pacientes se han recuperado completamente. La tasa de mortalidad es del 12% en los pacientes pediátricos, aproximadamente.
Revisores expertos: Pr Rima NABBOUT | EpiCARE* - Pr Nicola SPECCHIO | EpiCARE* - Pr Tommy STÖDBERG | EpiCARE* - Última actualización: Enero 2021