Descripción
Es un trastorno cromosómico poco frecuente caracterizado por epilepsia farmacorresistente de inicio en la infancia con hallazgos electroencefalográficos (EEG) típicos, discapacidad intelectual de leve a grave y trastornos de conducta.
Epidemiología
La prevalencia global al nacimiento de los cromosomas en anillo es de 1/30-60.000. El cromosoma 20 en anillo (r20) es uno de los más comunes y probablemente esté infradiagnosticado.
Descripción clínica
El desarrollo psicomotor inicial no suele verse afectado. La edad de inicio de las crisis varía entre 1-24 años de edad (más frecuentemente entre 4-10 años) y son típicamente crisis motoras focales recurrentes durante el sueño o la vigilia con alteración de la conciencia, mirada fija, automatismos, visual ictal, comportamiento afectivo y episodios de miedo intenso. Las crisis pueden evolucionar a convulsiones tónicas o tónico-clónicas generalizadas. Es común el estado de mal epiléptico no convulsivo (SENC), reconocible por un estado alterado de vigilancia, mirada fija, disminución de la actividad motora y del habla. El síndrome r20 está considerado una encefalopatía epiléptica del desarrollo, ya que el inicio de la epilepsia va seguido de un declive cognitivo-conductual precoz que parece centrarse en la disfunción del lóbulo frontal. Con frecuencia se observa trastornos del lenguaje y del aprendizaje, problemas de atención, conducta agresiva y obsesiva, y apatía. El electroencefalograma (EEG) muestra puntas frontales dentro de series de actividad bilateral lenta de alto voltaje. También son típicos los patrones de alteración del sueño relacionados con la edad, que varían de normales a la desestructuración de los movimientos oculares lentos/ movimientos oculares rápidos. Los pacientes no manifiestan rasgos dismórficos distintivos, aunque pueden presentar microcefalia, estrabismo, micrognatia, fisuras palpebrales descendentes, anomalías del pabellón auricular y un insuficiente crecimiento somático. Las malformaciones cerebrales, cardíacas y renales son infrecuentes.
Etiología
Un cromosoma en anillo es un cromosoma aberrante cuyos extremos se han fusionado. Los cromosomas en anillo son inestables: durante la mitosis, el anillo puede perderse o duplicarse. Los pacientes portadores de un cromosoma en anillo suelen tener cariotipos en mosaico con células normales, células con un cromosoma en anillo, células con monosomía y/o células con anillos reorganizados/duplicados. Algunos pacientes con r20 pierden la parte terminal de 20q. El mecanismo epileptógeno sigue siendo desconocido. Actualmente, no hay pruebas que establezcan una correlación entre el nivel de mosaicismo y la gravedad del fenotipo, aunque los casos sin mosaico presentan los síntomas/comorbilidades más graves.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se sospecha en pacientes con crisis recurrentes de inicio en la infancia acompañadas de deterioro cognitivo, cambios de conducta y hallazgos típicos en el EEG. Como el mosaicismo es frecuente, el cromosoma r20 debe confirmarse mediante un cariotipo con al menos 100 metafases en linfocitos sanguíneos. El diagnóstico puede pasar desapercibido utilizando otras técnicas genéticas, incluido el array CGH.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye principalmente el síndrome de Lennox Gastaut. Además, se debe considerar la epilepsia del lóbulo frontal, la punta-onda continua durante el sueño lento y el SENC con otras etiologías.
Consejo genético
El mosaicismo r20 puede ser esporádico o hereditario: se ha descrito la transmisión de padres a hijos en algunas familias de forma excepcional. Se recomienda proporcionar consejo genético.
Manejo y tratamiento
Las convulsiones asociadas al r20 suelen ser refractarias a los medicamentos y no existe un régimen de tratamiento específico para el trastorno. En un caso, se ha descrito la eficacia de la combinación de valproato y lamotrigina. La dieta cetogénica puede resultar útil, con mejora del pronóstico cuando se introduce al comienzo de las crisis. La resección quirúrgica no es una opción terapéutica. También se ha descrito una leve mejoría con la estimulación del nervio vago.
Pronóstico
El pronóstico es por lo general desfavorable ya que la epilepsia es farmacorresistente, con continuidad en la edad adulta. El desempeño cognitivo puede permanecer estable al inicio de la epilepsia o empeorar con el tiempo.
Revisores expertos: Dr Valentina DE GIORGIS | EpiCARE* - Pr Rima NABBOUT | EpiCARE* - Allison WATSON | EpiCARE* - Última actualización: Enero 2021