Descripción
Es una enfermedad vascular genética y poco frecuente caracterizada por un inicio temprano (entre el periodo prenatal y la lactancia) de calcificación generalizada y estenosis de las arterias grandes y medianas. Se presenta, típicamente, con distrés respiratorio, insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión sistémica.
Epidemiología
Hasta la fecha se han descrito en la literatura médica aproximadamente 300 casos en todo el mundo. La prevalencia es desconocida; sin embargo, en base a la frecuencia de portadores de las variantes patogénicas identificadas se ha sugerido una frecuencia de 1/ 566.000.
Descripción clínica
La enfermedad puede debutar de forma precoz (en el útero o en la primera semana de vida) o tardío (edad mediana de tres meses). La enfermedad de inicio temprano se presenta de forma variable con sufrimiento fetal, insuficiencia cardíaca, polihidramnios, hipertensión, distrés respiratorio, hidropesía fetal, edema, derrames viscerales, cianosis, cardiomegalia y ascitis. La presentación de la enfermedad de inicio tardío incluye, de forma variable, distrés respiratorio, cianosis, dificultades en la alimentación, insuficiencia cardíaca congestiva, vómitos, irritabilidad, fallo de medro, fiebre, hipertensión y edema. Otros hallazgos adicionales pueden incluir calcificaciones extra-vasculares (particularmente, periarticulares), manifestaciones cutáneas y retinianas típicas del pseudoxantoma elástico, sordera y desarrollo de raquitismo después de la lactancia. Patológicamente, el trastorno está caracterizado por el acúmulo de calcio a lo largo de la membrana elástica interna de las arterias, acompañado de un engrosamiento fibroso de la íntima, produciendo una estenosis luminal.
Etiología
Se han identificado mutaciones causales de la enfermedad en los genes ENPP1(cromosoma 6q23.2) y ABCC6 (cromosoma 16p13.11) que codifican, respectivamente, la ecto-nucleótido pirofosfatasa/fosfodiesterasa 1 y la proteína 6 asociada con la resistencia a múltiples fármacos, una proteína transmembrana perteneciente a la familia de proteínas transportadoras del cassette de unión a ATP (ABC). Las variantes patológicas conducen a una mineralización tisular aberrante, y el estrechamiento luminal subsecuente deriva de forma invariable en la oclusión de las arterias coronarias y en isquemia miocárdica o estenosis de diferentes arterias que conducen a lesión en el órgano diana. Las mutaciones en el gen ENPP1 también causan raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo, asociado a una supervivencia más prolongada.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico está basado en la combinación de hallazgos clínicos y de imagen o histopatológicos, junto con los resultados genéticos. La modalidad de imagen de elección para evaluar la extensión de las calcificaciones es la tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero combinada con la angiografía por TC.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis, las enfermedades por depósito, el infarto, la inserción anómala de las arterias coronarias, las anomalías cardíacas, la calcificación metastásica por enfermedad renal, la hipervitaminosis D, infecciones, la hidropesía fetal no inmunitaria y la arteritis de Takayasu.
Diagnóstico prenatal
Se ha descrito el diagnóstico prenatal, con hallazgos de calcificaciones arteriales, hidropesía, alteraciones de la contractilidad cardíaca y riñones hiperecoicos. El diagnóstico es esencial para el asesoramiento genético y para la monitorización de hermanos con riesgo de desarrollar la enfermedad.
Consejo genético
El patrón de herencia de la enfermedad es autosómico recesivo. El riesgo de recurrencia para los hermanos es del 25%. Tanto los estudios de portadores para familiares en riesgo, como el diagnóstico prenatal para embarazos con riesgo incrementado se pueden realizar siempre que se hayan identificado las variantes patogénicas en la familia.
Manejo y tratamiento
El uso de bisfosfonatos parece aumentar significativamente la supervivencia. Se deberá prescribir la terapia anti-hipertensiva estándar para la controlar la hipertensión. La administración de aspirina está justificada en los casos de estenosis coronaria grave que presentan un mayor riesgo de trombosis coronaria. El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico incluye calcitriol y suplementos orales de fosfato. A ser posible, parece aconsejable evitar el uso de warfarina. Cuando se requiera una intubación endotraqueal, se recomienda realizar una radiografía lateral de la columna cervical para evaluar la fusión de la columna cervical a fin de evitar complicaciones secundarias.
Pronóstico
El pronóstico es desfavorable; la mayoría de los lactantes fallece por infarto de miocardio en el primer año de vida, generalmente en los primeros seis meses. Sin embargo, se ha descrito la supervivencia a largo plazo hasta la segunda y tercera décadas de vida.
Revisores expertos: Dr Yvonne NITSCHKE - Pr Frank RUTSCH - Última actualización: Abril 2019