Descripción
Es una enfermedad tubular renal poco frecuente de origen genético o adquirida caracterizada por acidosis metabólica hiperclorémica. La acidosis tubular renal distal primaria (ATRd) se suele asociar a hipopotasemia, aunque existen otras formas con hipopotasemia, hiperpotasemia o normopotasemia.
Epidemiología
La prevalencia es desconocida. Las formas hereditarias son más frecuentes en áreas con un alto grado de consanguinidad (península arábiga y norte de África), mientras que la ATRd adquirida se ha descrito con mayor frecuencia en países occidentales.
Descripción clínica
La enfermedad puede debutar a cualquier edad, dependiendo de la causa. Las formas hereditarias incluyen la ATRd autosómica dominante (AD) y autosómica recesiva (AR). En el sudeste asiático también se han descrito subtipos de la forma AR y, con menor frecuencia, de la AD, asociados a anemia hemolítica y ovalocitosis, estomatocitosis o esferocitosis. Las formas AR se diagnostican con frecuencia en lactantes y niños pequeños, y las formas de ATRd-AD principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Los pacientes con ATRd primaria pueden ser asintomáticos o presentar poliuria, polidipsia, debilidad y cansancio (síntomas asociados con hipopotasemia). El fallo de medro, el raquitismo, el retraso del crecimiento (en niños) y la osteomalacia u osteopenia (en adultos) son el resultado de la pérdida de calcio urinario y de sales de calcio de los huesos. Suele asociar hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis. La disminución de los niveles de potasio en plasma en la forma clásica también pueden causar arritmias cardíacas, parálisis e incluso la muerte. En las formas AR, los pacientes pueden presentar hipoacusia neurosensorial bilateral (HNS) al diagnóstico o posteriormente, siguiendo un curso progresivo e irreversible de gravedad muy variable.
Etiología
La ATRd-AD, que es la ATRd más común, por lo general está causada por mutaciones en el gen SLC4A1 (17q21.31). Las mutaciones en ATP6V1B1 (2p13) o ATP6V0A4 (7q34) causan ATRd-AR con o sin HNS. La ATRd-AR con/sin HNS de inicio tardío se ha descrito principalmente en pacientes con mutaciones en ATP6V0A4. Estos 3 genes explican el 60-80% de los casos de ATRd primaria. Otras causas genéticas menos frecuentes son las mutaciones en FOXI1 que causan ATRd asociada a hipoacusia precoz y las variantes de WDR72, descritas en pacientes con ATRd más leve. Se cree que las formas adquiridas de ATRd están causadas por enfermedades autoinmunes o secundarias a otras afecciones, como la anemia de células falciformes, la uropatía obstructiva crónica o el postrasplante renal.
Métodos diagnósticos
La enfermedad está caracterizada por acidosis metabólica hiperclorémica. La incapacidad para reducir el pH de la orina por debajo de 5,5 y una brecha aniónica positiva en orina durante la acidosis metabólica espontánea son indicativas de ATRd. Las pruebas de provocación para alcanzar un diagnóstico incluyen la prueba de acidificación NH4Cl y la prueba de furosemida. Los pacientes también muestran pérdida renal de potasio, excepto en el tipo hiperpotasémico. Las manifestaciones extrarrenales pueden facilitar el diagnóstico, que se confirma mediante pruebas genéticas, preferiblemente utilizando un panel NGS basado en secuenciación de nueva generación que incluya todos los genes causales potenciales.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es la ATR proximal junto con otras causas de acidosis metabólica crónica. En lactantes con ATRd al diagnóstico, se observa una disfunción tubular proximal transitoria asociada a acidosis grave que se asemeja al síndrome de Fanconi incompleto. La ATRd incompleta se refiere a una capacidad alterada para acidificar la orina por debajo de 5,5 en ausencia de acidosis metabólica manifiesta y se diagnostica predominantemente en adultos con nefrocalcinosis, nefrolitiasis recurrente, osteopenia o hipocitraturia.
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal es posible cuando las variantes patogénicas han sido previamente identificadas en un familiar.
Consejo genético
En familias con ATRd-AR, se debe ofrecer consejo genético a las parejas de riesgo (ambos individuos son portadores de una mutación causante de la enfermedad), informándoles de que el riesgo de tener un hijo afecto es del 25% en cada embarazo. En la ATRd-AD, se debe ofrecer consejo genético a los pacientes, informándoles de que el riesgo de tener un hijo afecto es del 50% en cada embarazo.
Manejo y tratamiento
La terapia alcalina, generalmente con bicarbonato de sodio o citrato de sodio, es el tratamiento estándar (para normalizar los niveles de bicarbonato sérico). Los niños requieren dosis muy altas (4-8 meq/kg/día) en comparación con los adultos (1-2 meq/kg/día). El reemplazo de potasio, generalmente con citrato de potasio, es necesario en pacientes hipopotasémicos. Los tipos hiperpotasémicos requieren una baja ingesta de potasio en la dieta y otras terapias.
Pronóstico
Todas las formas de ATRd son crónicas y pueden tener efectos significativos sobre el crecimiento y el desarrollo. Con tratamiento, la esperanza de vida es normal y la insuficiencia renal es infrecuente, pero se observa enfermedad renal crónica progresiva con mayor frecuencia de lo esperado a largo plazo, asociada a falta de adherencia, cálculos renales recurrentes y a aquellos casos muy graves de nefrocalcinosis.
Revisores expertos: Pr Gema ARICETA - Dr Daniel BATLLE - Última actualización: Marzo 2022