Descripción
El síndrome de Sneddon (SS) es una rara vasculopatía trombótica no inflamatoria caracterizada por una combinación de enfermedad cerebrovascular y livedo en racimos.
Epidemiología
Tiene una incidencia anual estimada de 1/250.000 y afecta predominantemente a mujeres jóvenes.
Descripción clínica
La edad media de inicio de los síntomas neurológicos es de 39 años, aunque la livedo se observa hasta 10 años antes y, en ocasiones, desde la infancia. La livedo en racimos es una decoloración moteada, de color violáceo-cianótico, reticular y persistente de la piel, que afecta principalmente a piernas y brazos, pero también a glúteos y tronco, y que se agrava con el frío o el embarazo. También se ha observado en algunos casos livedo reticularis, limitada a las extremidades y patente sólo con el frío. Las manifestaciones neurológicas incluyen ataques isquémicos transitorios e infartos, a menudo en el territorio de la arteria cerebral media que conllevan hemiparesia contralateral, afasia, y/o defectos del campo visual. En raras ocasiones, se dan hemorragias intracraneales o subaracnoideas o apoplejía espinal. La jaqueca y el vértigo pueden preceder en varios años a la aparición de livedo en racimos y a las manifestaciones neurológicas. Con frecuencia, en el curso de la enfermedad, se producen trastornos de la memoria, cambios de personalidad y un declive cognitivo que conduce a la demencia. Los síntomas neurológicos poco frecuentes incluyen convulsiones, corea o mielopatías. La hipertensión secundaria es común, así como la enfermedad cardiaca valvular y la afectación ocular y renal.
Etiología
Mientras que un 50% de los casos son idiopáticos, el SS puede asociarse a enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, enfermedad de Behçet y enfermedad mixta del tejido conectivo (consulte estos términos). Las manifestaciones del SS están causadas por una arteriopatía no inflamatoria progresiva, por lo general de las arterias pequeñas a medianas, que provoca la oclusión de estas arterias debido a una proliferación endotelial excesiva con deterioro del flujo sanguíneo y la coagulación. Los factores genéticos pueden influir en la patogénesis del SS. Se han encontrado mutaciones de pérdida de función en el gen CECR1 (22q11.2) (región cromosómica del síndrome del ojo de gato, candidato 1) que codifica la adenosina desaminasa 2.
Métodos diagnósticos
El SS se sospecha en base al cuadro clínico. Debe considerarse en casos de apoplejía inexplicable en individuos jóvenes, declive cognitivo sin apoplejía, y supuesta vasculitis autoinmune en la que la terapia inmunosupresiva no se ha mostrado efectiva. La biopsia cutánea puede confirmar el diagnóstico, revelando oclusión de las arteriolas por proliferación de la íntima. La RM suele revelar cambios de la sustancia blanca, infartos, microsangrados o atrofia, y es más sensible que la TC. Las pruebas de laboratorio de detección de anticuerpos antifosfolípidos pueden ser positivas en aproximadamente el 60% de los casos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye: síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, , síndrome MELAS, demencia vascular (consulte estos términos), migraña, enfermedades autoinmunes con las que el SS puede estar asociado, y angiitis cerebral.
Consejo genético
La mayoría de casos son esporádicos pero se han descrito algunos casos familiares de herencia autosómico dominante. En estos casos, es probable una susceptibilidad genética.
Manejo y tratamiento
El tratamiento más aceptado es la anticoagulación con warfarina. Se ha sugerido que los pacientes aPL-negativos deben seguir un tratamiento menos agresivo consistente en terapia anti-agregante con aspirina, mientras que otros recomiendan warfarina con el objetivo de conseguir un mayor ratio del indice internacional normalizado de coagulación. Se han sugerido los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para reducir la proliferación endotelial, y la prostaglandina para aumentar la perfusión microvascular. Ha sido descrita como exitosa la fibrinólisis sistémica intravenosa con el uso del activador tisular del plasminógeno (tpA) en los casos de apoplejía isquémica aguda. Mientras que el uso de la terapia inmunosupresiva (azatiopriona o ciclofosfamida) no parece efectivo, existen datos que muestran que el rituximab puede ser efectivo en pacientes aPL-positivos.
Pronóstico
El SS es una enfermedad crónica, intermitente o progresiva que conduce a una morbilidad grave. En un 50% de pacientes se produce demencia lo que conduce a una jubilación temprana.