Descripción
El déficit de glutaril-CoA deshidrogenasa (GCDH) (GDD) es un trastorno neurometabólico autosómico recesivo que se caracteriza clínicamente por crisis encefalopáticas que dan lugar a lesiones estriatales y trastornos del movimiento discinéticos distónicos graves.
Epidemiología
La prevalencia mundial se estima en 1 de 100.000 nacidos. El GDD es más prevalente en la comunidad de la vieja orden Amish, los nativos canadienses Oji-Cree, los viajeros irlandeses y los nativos americanos Lumbee.
Descripción clínica
Los neonatos son en su mayoría asintomáticos, aunque el 75% presenta macrocefalia y posiblemente hipotonía e irritabilidad. Si no se diagnostica antes, la crisis encefalopática aguda inicial se produce entre los 3-36 meses, normalmente precipitada por una enfermedad febril intercurrente, una vacunación o una intervención quirúrgica, y se caracteriza por hipotonía, pérdida de las habilidades motoras y convulsiones que dan lugar a lesiones estriatales con distonía secundaria grave y en ocasiones hemorragia subdural y retiniana. El GDD puede presentarse excepcionalmente con hipoglucemia o acidosis. Con la edad (>6 años) y con el tratamiento apropiado, el riesgo de crisis encefalopática disminuye. En algunos pacientes, se desarrolla gradualmente una hipotonía y distonía sin ninguna crisis encefalopática, que es conocida como GDD de aparición tardía o de aparición insidiosa.
Etiología
El GDD está causado por mutaciones en el gen GCDH, localizado en 19p13.2, e implicado en las vías catabólicas de la L-lisina, L-hidroxilisina y L-triptófano. Se ha informado de más de 200 mutaciones GCDH. El GDD tiene una patogenia debida a la acumulación de ácido glutárico (GA), ácidos 3-hidroxiglutárico (3-OH-GA) y glutacónicos y glutarilcarnitina en los fluidos corporales.
Métodos diagnósticos
La detección presintomática puede ofrecerse mediante programas de cribado neonatal rutinarios implementados en algunos países. Si no está disponible, el diagnóstico debe sospecharse en base a hallazgos clínicos y puede apoyarse en hallazgos neurorradiológicos incluyendo opérculos muy abiertos y lesiones en los ganglios basales. El diagnóstico se confirma mediante un análisis citogenético o midiendo los niveles elevados de GA, 3-OH-GA, ácido glutacónico y glutarilcarnitina mediante un análisis cuantitativo de ácidos orgánicos en orina, cromatografía de gases-espectrometría de masas y/o espectrometría de masas tándem (acilcarnitinas).
Diagnóstico diferencial
El GDD a menudo se diagnostica mal. El diagnóstico diferencial incluye encefalitis, síndrome de Reye, necrosis estriatal bilatar infantil familiar, megalencefalia familiar, parkinsonismo postencefálico (consulte estos términos), parálisis cerebral distónica, síndrome del niño maltratado con efusiones subdurales crónicas, síndrome de muerte súbita infantil y lesiones cerebrales inducidas por vacunas.
Diagnóstico prenatal
El test prenatal puede realizarse mediante análisis genético y de la enzima GCDH de muestras de vellosidades coriónicas o midiendo los niveles de GA en el líquido amniótico en familias en riesgo. Es necesaria una prueba genética para confirmar el diagnóstico prenatal.
Consejo genético
Se recomienda el consejo genético; debe ofrecerse a familias afectadas junto con los test genéticos, ya que el patrón de herencia es autosómico recesivo.
Manejo y tratamiento
El manejo diario incluye una dieta baja en lisina, suplementos de carnitina junto con un tratamiento de urgencia temprano durante la enfermedad intercurrente. Durante los episodios agudos, el manejo incluye, como prioridad, incrementar el suministro de energía (20-100% por encima de la IDR), la eliminación de proteínas naturales durante 24-48 horas seguida de una reintroducción gradual, duplicación de la suplementación de L-carnitina y control estricto de la glucosa, balance de electrolitos y fluidos, así como del estado de la urea y el hígado mediante un equipo interdisciplinar experto. El seguimiento de las recomendaciones para el tratamiento de emergencia es indispensable para prevenir un daño neuronal y la distonía secundaria subsiguiente.
Pronóstico
El pronóstico depende de un diagnóstico a tiempo y de un manejo y tratamiento adecuado. El GDD se considera actualmente como un trastorno neurometabólico tratable.